CONTATTOLOGIA

Nel campo dell'assistenza sanitaria è assiomatico che i pazienti cerchino la migliore cura possibile per i loro disturbi, purché sia accessibile. Lo stesso si può dire per i portatori di lenti a contatto, che cercheranno lenti a prezzi accessibili che correggano correttamente il loro errore di rifrazione, forniscano una buona visione e siano convenienti, comode e salutari.

Nonostante la possibilità per i portatori di lenti di effettuare ricerche su Internet per cercare di determinare il tipo di lente a contatto "migliore" per soddisfare tutti questi requisiti, la maggior parte si affiderà alla guida e ai consigli offerti dal proprio contattologo, che è in sostanza il "guardiano" per quanto riguarda i tipi di lenti prescritte. Pertanto, è indispensabile che i contattologi si tengano aggiornati sui nuovi materiali e modalità di applicazione delle lenti a contatto, in modo da essere in grado di prescrivere i migliori tipi di lenti a contatto disponibili.

Negli ultimi 30 anni si è assistito a una straordinaria evoluzione delle lenti a contatto morbide, con l'introduzione delle lenti giornaliere monouso a metà degli anni '90 e dei materiali in silicone idrogel verso la fine del XXI secolo. Ci sono stati anche interessanti sviluppi nel campo di nicchia delle lenti a contatto rigide, in particolare l'ortocheratologia per il controllo della miopia e il miglioramento delle lenti sclerali e corneo-sclerali; tuttavia, in questo editoriale prenderò in considerazione solo le lenti morbide, che rappresentano la grande maggioranza delle lenti a contatto prescritte.

Esaminando la letteratura, mi sono fatto l'opinione che le lenti giornaliere in silicone idrogel rappresentino attualmente la migliore opzione per i portatori di lenti a contatto morbide. Anzi, mi spingerei fino a sostenere che per tutte le nuove applicazioni di lenti a contatto, la lente di prima scelta dovrebbe essere una giornaliera in silicone idrogel. Vi spiego perché.

Perché silicone idrogel?

Le lenti a contatto in silicone idrogel sono state sviluppate per superare le complicanze oculari legate all'uso di lenti idrogel a bassa trasmissibilità di ossigeno, che erano l'unico tipo di lente a contatto disponibile fino all'inizio del XXI secolo. Le lenti in idrogel hanno rappresentato un importante passo avanti rispetto alle lenti rigide quando sono state introdotte all'inizio degli anni '70 in termini di comfort, ma sono state afflitte da una serie di complicazioni ipossiche, come l'iperemia congiuntivale, bulbare, l'edema corneale e il poIimegetismo endoteliale.

I materiali in silicone idrogel hanno una permeabilità all'ossigeno di gran lunga superiore a quella degli idrogel, eliminando essenzialmente le complicazioni da ipossia. La prima generazione di materiali in silicone idrogel era naturalmente idrofoba e necessitava di un rivestimento di tensioattivi per rendere la superficie della lente più bagnabile e confortevole nell'occhio. Tuttavia, questi rivestimenti non erano perfetti e nei portatori di lenti in silicone idrogel è stata osservata un'epiteliopatia palpebrale, che può essere stata la causa di un leggero disagio.

Le lenti in silicone idrogel di seconda e terza generazione hanno risolto i problemi di bagnabilità incorporando agenti umettanti nel materiale della lente. Questo sviluppo, unito alle elevate prestazioni in termini di ossigeno, ha garantito un maggiore comfort della lente e una maggiore salute oculare complessiva.

A differenza delle lenti in idrogel, soggette a disidratazione oculare, le lenti in silicone idrogel si disidratano poco nell'occhio, garantendo una qualità superficiale e una stabilità dimensionale ottimali durante l'uso.

Perché i prodotti monouso giornalieri?

L'usa e getta giornaliero ha risolto una serie di problemi riscontrati con le lenti a contatto riutilizzabili. Sostituendo una lente ogni giorno, si evitava l'accumulo a lungo termine di depositi proteici, lipidici, di calcio e di ferro e non era più necessario il complesso "set chimico" di soluzioni per la pulizia, il risciacquo, la disinfezione e la rimozione delle proteine che si usava in precedenza per la manutenzione delle lenti. Inoltre, le custodie per la conservazione delle lenti, che con il tempo potevano contaminarsi, sono diventate superflue.

Un altro evidente vantaggio dell'usa e getta giornaliero è la comodità per il portatore, che non deve preoccuparsi delle soluzioni di cura a casa o in viaggio.

Gli studi clinici hanno riportato pochissime complicazioni legate all'uso quotidiano, tanto che la risposta oculare e i livelli di comfort di chi utilizza questo tipo di lente sono quasi indistinguibili da quelli di chi indossa gli occhiali.

E per quanto riguarda l'usura prolungata?

L'ultima forma di uso delle lenti a contatto in termini di convenienza è l'uso prolungato, in cui le lenti vengono inserite e lasciate in sede fino a un mese alla volta. L'uso prolungato delle lenti in idrogel è stato afflitto da livelli inaccettabilmente elevati di grave cheratite microbica, che all'epoca si presumeva fosse dovuta a una grave ipossia corneale durante il sonno, rendendo i professionisti diffidenti nel prescrivere questa modalità di lenti.

Si pensava che le lenti in silicone idrogel avrebbero risolto i problemi di ipossia e cheratite microbica. Tuttavia, nonostante la loro elevata trasmissibilità all'ossigeno, le lenti in silicone idrogel sono risultate in grado di indurre cambiamenti subclinici nella cornea, come la ridistribuzione dei cheratociti stromali e l'aumento delle citochine infiammatorie, se utilizzate per un uso prolungato.

Inoltre, studi epidemiologici hanno riscontrato che non vi era alcuna differenza nell'incidenza di cheratiti microbiche gravi associate alle lenti in silicone idrogel rispetto a quelle in idrogel ad uso prolungato,  suggerendo che fattori diversi dall'ipossia sono la causa principale delle cheratiti microbiche. Di conseguenza, i professionisti hanno perso fiducia nel concetto di prescrivere lenti in silicone idrogel per l'uso prolungato, e questo vale ancora oggi.

L'offerta può soddisfare la domanda?

La prima lente a contatto in silicone idrogel monouso giornaliera è stata lanciata nel maggio 2008 nel Regno Unito. È interessante riflettere sull'adozione clinica di questa modalità di utilizzo delle lenti da allora.

Insieme a Philip Morgan dell'Università di Manchester, Regno Unito, e a un consorzio di oltre 100 collaboratori internazionali, abbiamo osservato da vicino le tendenze di prescrizione delle lenti a contatto a livello mondiale in 71 paesi a partire dall'anno 2000. La Figura 1 illustra le tendenze di prescrizione delle lenti a contatto giornaliere in silicone idrogel, in funzione di tutte le lenti morbide ad uso giornaliero, in 20 nazioni che hanno fornito dati affidabili negli ultimi 16 anni (dal 2008 al 2023, incluso). Da questo grafico si evince che nel corso di questo periodo di indagine si è registrato un costante aumento nella prescrizione di lenti a contatto giornaliere in silicone idrogel, tanto che nel 2023 questo tipo di lente rappresenta, in media, il 32% di tutte le lenti morbide ad uso giornaliero prescritte nel mondo.

Le ragioni di questa graduale diffusione sono molteplici. Ci vuole tempo prima che un numero significativo di portatori di lenti già esistenti si converta, o che nuovi portatori vengano applicati a nuovi tipi di lenti. Al momento della loro prima uscita, nel 2008, le lenti Acuvue TruEye 1day erano le uniche lenti giornaliere monouso in silicone idrogel disponibili e sono state prodotte soltanto in una geometria sferica. Da allora, altre marche di lenti e opzioni di design sono entrate gradualmente nel mercato e le gamme di parametri si sono ampliate, fino alla situazione in Australia nel 2023, dove erano disponibili 6 lenti sferiche, 6 toriche e 4 multifocali sferiche (Tabella 1). Inoltre, le aziende hanno bisogno di tempo per aumentare la capacità produttiva e soddisfare crescente domanda di nuovi prodotti.

Non tutte le geometrie delle lenti a contatto giornaliere in silicone idrogel sono ancora disponibili. Come si evince dalla Tabella 1, siamo ancora in attesa della disponibilità di lenti in silicone idrogel giornaliere monouso multifocali toriche, per il controllo della miopia e cosmetiche colorate. Tali lenti arriveranno quasi certamente sul mercato con l'aumento della domanda da parte dei professionisti e dei pazienti.

La questione chiave dei costi

Il costo delle lenti è un fattore determinante per la loro scelta. Le lenti in silicone idrogel sono generalmente più costose delle lenti in idrogel. Inoltre, per un uso a tempo pieno (da 4 a 7 giorni alla settimana), le lenti giornaliere monouso sono più costose delle lenti riutilizzabili. Di conseguenza, i portatori di lenti attenti ai costi saranno propensi a preferire tipi di lenti idrogel e/o riutilizzabili meno costosi.

Dalla Figura 1 risulta evidente l'ampia diffusione tra le nazioni della prescrizione di lenti giornaliere in silicone idrogel, che nel 2023 variava dal 58% di tutte le lenti morbide a uso giornaliero in Australia al 10% in Grecia e Taiwan. C'è una forte un'associazione tra il benessere nazionale - misurato in base al prodotto interno lordo - e l'entità dell'applicazione giornaliera di lenti a contatto, per cui nei Paesi meno ricchi l'applicazione di questo tipo di lenti è minore.

Conclusioni

In questa sede ho illustrato alcuni dei motivi principali per cui ritengo che le lenti a contatto giornaliere in silicone idrogel rappresentino la scelta migliore per i portatori di lenti morbide in termini di prestazioni cliniche, risultati sulla salute, soddisfazione, compliance e convenienza. Non rientra negli scopi di questo editoriale presentare una panoramica dettagliata dei vantaggi delle lenti a contatto giornaliere in silicone idrogel; per chi volesse maggiori informazioni, rimando all'eccezionale revisione di questo argomento da parte di Sulley e Dumbleton. Sebbene le lenti a contatto siano giustamente classificate dispositivo medico, esiste una dimensione commerciale nella loro fornitura, come nel caso di tutti i dispositivi medici e i farmaci, e il "mercato" determinerà in ultima analisi la disponibilità e il costo delle lenti. Con l'aumento domanda di lenti a contatto giornaliere in silicone idrogel, i produttori continueranno a ottimizzare le tecniche di produzione delle lenti, a migliorare le prestazioni dei prodotti, a espandere le gamme e ad ampliare la disponibilità dei parametri. Con l'aumentare dei produttori che iniziano a produrre una gamma completa di lenti, è probabile che i prezzi per il consumatore scendano. Se il costo non fosse un fattore determinante, cioè se tutti i tipi/modalità di lenti avessero lo stesso prezzo per i portatori di lenti, ci sarebbero pochi motivi per applicare lenti giornaliere monouso diverse dal silicone idrogel. Nel corso di questa continua evoluzione, sostengo la necessità di prescrivere le lenti giornaliere in silicone idrogel come opzione di prima scelta per i portatori di lenti a contatto morbide. Sembra che i contattologi australiani siano in gran parte d'accordo, dato che oltre la metà di tutte le lenti morbide prescritte in Australia nel 2023 sono lenti giornaliere in silicone idrogel monouso. Il resto del mondo è rimasto un po' indietro, visto che circa un terzo di tutte le lenti morbide prescritte nel 2023 erano lenti giornaliere monouso in silicone idrogel. Tuttavia, ritengo che alla fine tutte le lenti a contatto morbide saranno monouso in silicone idrogel.