Refrazione

Lo schiascopio, o retinoscopio, è uno strumento che si utilizza in optometria e in oftalmologia e che permette di trovare la refrazione oggettiva dell'esaminato. Infatti, grazie a questo strumento si può trovare il valore diottrico, sia sferico che cilindrico, del soggetto esaminato. Dobbiamo la sua invenzione a Sir William Bowman, che nel 1859, notò che tramite l'oftalmoscopia era possibile osservare un riflesso particolare negli occhi astigmatici. Basandosi su questa intuizione, tra il 1870 e il 1880 Cuignet, Landolt e Parent perfezionarono la tecnica per ricavare il valore della refrazione da un punto di vista oggettivo³. Si tratta di uno strumento molto semplice e compatto costituito da una sorgente luminosa, una lente condensatrice ed uno specchio piano semitrasparente o con un foro al centro. Generalmente esso produce un fascio di luce proveniente dall’infinito poiché la sorgente luminosa si trova sul fuoco oggetto della lente condensatrice poi riflessa dallo specchio che, nei soggetti emmetropi si focalizzerà sul piano retinico, nei miopi prima della retina e negli ipermetropi in uno spazio virtuale dietro di essa. Con lo schiascopio si possono eseguire due tipologie di test: la schiascopia statica, per determinare lo stato refrattivo del soggetto e la schiascopia dinamica, che serve a valutare lo stato accomodativo del soggetto mentre fissa una mira (Fig. 1).

Di seguito si introduce la schiascopia statica per poi passare alla descrizione di una tecnica innovativa. Si ritiene necessario qualche cenno sul funzionamento della schiascopia statica, tecnica che tutti i professionisti della visione hanno imparato a scuola ma che purtroppo viene spesso abbandonata in favore dell’autorefrattometria, più semplice e comoda. Lo stato refrattivo si determina a partire dal movimento che si osserva durante quello che in gergo si chiama “spazzolata”. Il soggetto dovrà fissare una mira posta a 5-6 metri, cioè il punto da cui si osserva un oggetto posto a distanza infinita con vergenza nulla, perciò ad accomodazione nulla, mentre l'esaminatore si troverà a circa 66 centimetri dall'occhio del soggetto esaminato. Si dovrà quindi introdurre una lente di compensazione, cioè una lente del valore +1.50 D che serve a compensare la distanza dell'osservatore e dello strumento, in quanto non si trovano alla distanza dell'infinito ottico. In un occhio miope il movimento sarà discorde, cioè l’ombra retinica si sposterà nel verso opposto al movimento dello strumento, mentre in caso di ipermetropia il movimento sarà concorde.

L’obiettivo è quello di andare a neutralizzare il movimento anteponendo all’occhio lenti negative in caso di miopia e lenti positive in caso di ipermetropia, con l’eventuale componente cilindrica. La procedura in sé non è complicata, ci vuole un po’ di allenamento per padroneggiarla, ma una volta imparata si rivelerà di fondamentale importanza. Esiste poi una tecnica particolare di schiascopia statica che si esegue a 50 cm: la schiascopia secondo Mohindra⁷. Questa tecnica permette di misurare il difetto visivo del soggetto esaminato, va eseguita al buio con un occhio occluso e come unica mira la luce dello strumento. Dal valore ricavato va però sottratto un fattore di 1.25 D, risultante dalla somma del Lag medio nei bambini (0.75 D) e dell'inverso della distanza di esecuzione. Tale tecnica può essere adoperata con bambini piccoli, persone affette da disturbi neurologici o che presentano altre difficoltà tali per cui la schiascopia statica o l’autorefrattometria non sono eseguibili⁵.

La tecnica di Mohindra permette di ottenere valori molto precisi, paragonabili alla refrazione in cicloplegia, sulle miopie sia basse che alte, ma non sulle ipermetropie, soprattutto quelle alte. Un recente articolo pubblicato sul Journal of Optometry a fine 2020 riporta un nuovo metodo per eseguire la schiascopia statica. Detto metodo permette di analizzare il difetto visivo con un’elevata affidabilità in tutti quei casi in cui le tecniche tradizionali non possono ritenersi soddisfacenti: La schiascopia di Mirza o Tele-Lens retinoscopy⁴. La schiascopia di Mirza permette di analizzare il vizio refrattivo in tutti i casi in cui la schiascopia statica tradizionale è impossibile o molto difficile da eseguire, come per esempio con gli infanti, persone con disturbi mentali o meglio in tutti quei casi in cui il soggetto esaminato fornisce poca o nessuna cooperazione.

La procedura in sé è molto simile alla classica schiascopia, poiché l’esaminatore è situato a circa 66 cm dall’occhio esaminato ma con la differenza che la lente neutralizzatrice non va anteposta al soggetto sul piano dell’occhiale (in quanto durante la procedura non si dovrà usare l'occhialino di prova), bensì più lontano, ad una distanza approssimativamente di 22 cm dal piano oculare e di conseguenza a 44 cm dal retinoscopio. Secondo l’esperienza pratica degli autori, questa è la distanza ideale per l’analisi del difetto refrattivo perché quando il soggetto analizzato ha la lente sull'occhiale di prova, potrebbe agitarsi e l’esame risulterebbe estremamente difficile da eseguire o nel peggiore dei casi, anche impossibile.

La maggior distanza d’esame consente al soggetto di non trovarsi in uno stato d’ansia e/o di stress o altre situazioni di instabilità che comprometterebbero l’analisi del difetto. Lo studio è stato costruito in modo tale da confrontare in prima battuta la schiascopia di Mirza con la schiascopia classica (in assenza di cicloplegia, su soggetti con elevata cooperazione e in soggetti con bassa cooperazione) al fine di verificarne la validità. La procedura di Mirza viene svolta senza l'utilizzo dell'occhialino, quindi l'esaminatore dovrà tenere in mano la lente che al tempo stesso compensa la distanza di lavoro e neutralizza il riflesso retinico. In linea generale, se il soggetto esaminato è emmetrope e quindi il suo punto remoto è all'infinito, dobbiamo utilizzare una lente da +2.25 D (la distanza schiascopio-lente di prova è di 44 cm) per neutralizzare il riflesso retinico. Qualora invece stessimo analizzando un soggetto ametrope, dovremmo utilizzare una lente di valore inferiore per il soggetto miope ed una lente con valore più positivo per il soggetto ipermetrope. Vediamo un esempio. Se durante la procedura troviamo che per neutralizzare il riflesso retinico necessitiamo di una lente dal valore di +4.00 D, ci troveremo di fronte ad un ipermetrope di +2.86 D. Ciò comporta che la schiascopia di Mirza, dovrà essere supportata dall’utilizzo di un foglio di calcolo grazie al quale sarà più semplice ed immediato convertire il valore della lente neutralizzatrice nell’ametropia del soggetto e viceversa. L’ausilio di questa tabella di conversione non deve essere vista come un punto a sfavore per l’impiego della schiascopia di Mirza, ma per alcuni professionisti potrebbe risultare poco pratico (Fig. 2).

Questa procedura presenta alcuni limiti, poiché il mantenimento della distanza corretta tra soggetto e lente neutralizzatrice sulle diottrie comprese tra -1.50 e +4.50 D e per quelle superiori a +7.00 D è di assoluta importanza. Infatti, in questi casi una variazione di soli 3 cm può portare ad un errore anche di 1.00 D, soprattutto nelle ipermetropie elevate. Infine, quando si presentano valori di ipermetropia elevati (superiori a +7.00 D), la sensibilità di questa tecnica si riduce molto. Infatti con la sola variazione diottrica di 0.12 D della lente di lavoro (o Tele-lente) i difetti visivi risultanti saranno equivalenti a tutti gli step intermedi tra +9.00 e +10.00 D. Come ammettono gli autori stessi, queste piccole difficoltà sono facilmente azzerabili con la pratica e l’esperienza.

Esistono numerosi aspetti positivi tali per cui può essere interessante approfondire questa nuova procedura. In primis può essere usata con tutte quelle persone che mostrano poca collaborazione con l’esaminatore, rilevando un dato importante per procedere con l’esame visivo ed inoltre tale tecnica si rivela di grande utilità laddove la schiascopia classica o il Metodo Mohindra non sono applicabili. Come riportato da numerosi studi, i bambini di pochi mesi e quelli con meno di 3 anni presentano un’ipermetropia tali per cui la schiascopia di Mirza presenta una precisione notevole² e, nei casi in cui si presentano valori diottrici elevati (in questi casi la sensibilità della tecnica scende drasticamente), si ha un valore diottrico di partenza che può essere d’aiuto per capire l’entità del difetto visivo e lo stato di visione binoculare del soggetto. Come per ogni nuova tecnica di misurazione, sarà necessario del tempo prima che venga appresa e analizzata per portare alla luce eventuali criticità. L’auspicio è che questo articolo possa offrire una rivalutazione della schiascopia che porti ad una sua maggiore applicazione.