refrazione

INTRODUZIONE

I protocolli di riabilitazione in ipovisione devono condurre a valutazioni finali significative e produttive, che a loro volta portano a interventi che beneficiano il paziente. L’utilizzo del residuo visivo e il suo miglioramento è un ottimo punto di partenza nella riabilitazione del soggetto ipovedente. Molti soggetti ipovedenti, soprattutto coloro che presentano uno scotoma centrale, sviluppano dei meccanismi adattivi volti a sfruttare la retina eccentrica, la porzione di retina immediatamente limitrofa la macula centrale, dove è presente il danno tissutale. Quest’area viene comunemente chiamata punto retinico preferenziale (PRL=preferred retinal locus), un’area retinica eccentrica che prende le veci della macula centrale compromessa dalla patologia. Questi soggetti mettono quindi in atto delle strategie visive volte a sfruttare il PRL, tramite movimenti oculari più o meno precisi finalizzati a “ingannare” lo scotoma centrale. Queste strategie risultano di facile esecuzione per alcune persone, in altre invece tali abilità sono completamente assenti, per cui in generale l’utilizzo del PRL può essere imperfetto a causa di un non ottimale controllo oculomotorio.

Esistono due modalità di riabilitazione dei movimenti oculari: esercizi muscolari per migliorare le capacità oculo motorie al fine di avere una visione eccentrica più stabile, e l’utilizzo dei prismi di yoke, che assistono il paziente in quanto indirizzano l’immagine direttamente sul PRL.

Gli esercizi oculo motori sono ad oggi il metodo più utilizzato nella pratica clinica e classicamente questo tipo di riabilitazione viene svolto utilizzando il test dell’orologio.

L’uso di prismi che deviano la luce è un metodo disponibile per assistere il soggetto ipovedente e indirizzare l’immagine verso il PRL, e visto che il residuo visivo risiede proprio nel PRL, è logico supporre che questi prismi possano contribuire nel miglioramento del residuo visivo e quindi dell’acuità visiva. Lo studio che segue è volto a verificare questa ipotesi.

METODO

Si tratta di uno studio retrospettivo non randomizzato. Sono stati selezionati soggetti con diagnosi binoculare di degenerazione maculare di tutte le età, con acuità visiva nell’occhio migliore di 20/50-20/400. Esclusi dal campione sono i soggetti con compromissione cognitiva, soggetti con ulteriori patologie retiniche o con chirurgia retinica recente, e soggetti con significativa opacità dei mezzi oculari.

L’acuità visiva è stata misurata tramite l’ETDRS e per lo scopo di questo studio è stata considerata soltanto la migliore acuità visiva nell’occhio migliore. L’identificazione del PRL e della stabilità di fissazione sono stati valutati tramite griglia di Amsler. E’ stata valutata la sensibilità al contrasto in 5 differenti frequenze spaziali, da 1.5 a 18 cicli per grado.

E’ stata infine valutata la migliore acuità visiva prima e dopo l’anteposizione dei prismi di yoke.

RISULTATI

Sono stati ottenuti dati di 33 soggetti, 9 maschi e 24 femmine, di età dai 47 ai 91 anni. Dopo l’anteposizione di prismi con un potere medio di 5.16 diottrie prismatiche è stato visto un miglioramento sensibile dell’acuità visiva con la migliore correzione. La base del prisma dipende chiaramente dalla localizzazione del PRL, superiore (75%), inferiore (12%), nasale (3%), temporale (12%). L’acuità visiva per distanza misurata tramite ETDRS con la migliore correzione e con l’anteposizione dei prismi di yoke risulta paragonabile ai livelli di acuità visiva potenziale teorica per quel locus retinico preferenziale.

Per approfondire l’analisi dati si invita a consultare l’articolo originale, nel nostro contesto ci teniamo a mantenere un approccio il più possibile discorsivo, divulgativo e comprensibile.

DISCUSSIONE

Oggi sappiamo che i soggetti con ipovisione centrale sviluppano un meccanismo di adattamento che coinvolge la retina periferica, il PRL, l’area dove risiede la migliore acuità visiva potenziale in un occhio in cui la visione maculare è compromessa.

Lo sfruttamento del PRL è chiaramente vincolato dalle abilità oculo motorie del soggetto, spesso scarse nei pazienti con AMD. Il controllo oculomotorio è imperfetto, è difficile mantenere la fissazione eccentrica stabile, e per questi motivi l’utilizzo dei prismi rappresenta un valido aiuto che permette di indirizzare la luce direttamente sul PRL senza posizioni visive difficili da mantenere e posizione del capo scomode.

I pochi studi pubblicati a riguardo mostrano tutti che l’ausilio dei prismi all’interno della riabilitazione in ipovisione, dopo perdita di funzionalità maculare, comporta un evidente beneficio e un quantificabile aumento dell’acuità visiva con migliore correzione.

Le proprietà dei prismi di deviare la luce sulla retina sono conosciute da molto tempo, ciò nonostante sono state applicate all’interno della riabilitazione in ipovisione solo recentemente.

Sono stati utilizzati poteri prismatici minimi che riuscissero a deviare la luce di circa 3 gradi, mediamente sufficienti a raggiungere il PRL.

L’utilizzo della migliore correzione refrattiva tramite occhiale spesso è scarsamente soddisfacente nei soggetti con ipovisione centrale, in quanto lo scotoma centrale permane. Al contrario, se alla migliore correzione refrattiva vengono anteposti i prismi di yoke, il visus migliora e si avvicina all’acuità visiva teorica prevista per quel locus retinico preferenziale.

Oggi, idealmente, ogni pratica riabilitativa in ipovisione dovrebbe contemplare anche l’individuazione del PRL, la sua relativa acuità visiva potenziale e l’ottenimento di tale acuità visiva tramite l’utilizzo dei prismi di yoke.

La restituzione dell’acuità visiva potenziale teorica è fondamentale perché non solo migliora la visione per lontano ma tutti gli ulteriori step della riabilitazione visiva ne beneficiano.