Contattologia

Estratto dell'articolo ‘Combined 0,01% atropine with orthokeratology in childhood myopia control (AOK) study: A 2-year reandomized clinical trial’

https://doi.org/10.1016/j.clae.2022.101723

ABSTRACT

L'obiettivo dello studio è indagare se la combinazione di atropina allo 0,01% e Ortocheratologia (AOK) ha un effetto migliore nel ritardare l’allungamento assiale, rispetto alla sola Ortocheratologia (OK) nell’arco di due anni.

INTRODUZIONE

Si stima che nel 2050 circa l’84% dei ragazzi Cinesi di età compresa tra i 3 e i 19 anni saranno miopi. Per limitare la progressione della miopia e, conseguentemente, ridurre i rischi di patologie legate allo sviluppo di alte miopie, sono state approfondite diverse tecniche e terapie sul rallentamento della progressione miopica, tra cui la combinazione di atropina allo 0,01% e Ortocheratologia. L’uso dell’1% di atropina, insieme ad altre concentrazioni (cioè 0,5%, 0,1%), non è accettabile come controllo della miopia tradizionale a causa di significativi effetti collaterali durante il trattamento e un forte effetto rebound dopo l’interruzione. Tra gli ‘interventi’ ottici per il controllo della miopia, l’ortocheratologia è stata classificata come la più efficace, essendo in grado di ridurre l’allungamento assiale del 43% - 63% rispetto all’uso di occhiali a ‘visione singola’ o lenti a contatto morbide monofocali, dopo due anni.

METODO

Lo studio AOK di 2 anni è uno studio interventistico, a maschera singola, randomizzato, progettato per ottenere l’80% di efficacia per rilevare una differenza minima di 0,18 mm di lunghezza assiale in due anni di trattamento, con il 5% di livello di significatività.

I criteri di inclusione ed esclusione sono stati elaborati in precedenza. Sono stati inclusi bambini di nazionalità cinese con età compresa tra 6 e 11 anni, con salute oculare normale diversa dalla miopia (1,00 D - 4,00 D inclusi), nessuna storia di trattamenti di controllo della miopia o progressione miopica documentati nella SER di almeno 0,50 D nell’ultimo anno.

Il trattamento nel gruppo AOK consisteva nell’instillare una goccia di atropina allo 0,01% senza conservanti (Aseptic Innovative Medicine Co, Ltd., Taiwan) in ciascun occhio, 10 minuti prima dell’uso notturno delle lenti Ortho-k a 4 zone (KATT BE Free Lens, Precision Technology Services, Vancouver, BC, Canada), mentre i soggetti del gruppo OK indossavano solamente le lenti ortocheratologiche senza atropina.

Tutti i soggetti sono stati tenuti a sottoporsi a frequenti esami cicloplegici (visite di raccolta dati) ad un mese di distanza dall’inizio del trattamento e poi ogni 6 mesi, presso la Clinica di Optometria della scuola di Optometria di PolyU. Ad ogni visita di raccolta dati, l’errore refrattivo soggettivo manifesto è stato misurato utilizzando un occhialino di prova prima e dopo la cicloplegia, seguendo il principio del ‘massimo positivo’ per la massima acuità visiva. L’acuità visiva senza ausilio (UVA) e la VA con la migliore correzione (BCVA), sono state misurate utilizzando grafici di studio sulla retinopatia diabetica con alto contrasto (100%)(Precision Vision, La Salle, Illinois, USA) in condizioni di illuminazione della stanza normale ad una distanza di 4 metri. Durante la misurazione del diametro pupillare, ai soggetti è stato chiesto di fissare la mira interna dello strumento e successivamente sono stati ‘annebbiati’ per rilassare l’accomodazione. Per le analisi è stata calcolata la media delle prime tre misurazioni con una differenza minore di 0,50 mm. Indossando la migliore correzione diottrica trovata è stata misurata l’ampiezza accomodativa tre volte, utilizzando le regole della Royal Air Force (Harlow, Essex, UK) (push up method) per ciascun occhio, che è stata poi successivamente ‘mediata’ per l’analisi.

Prima della cicloplegia, lo spessore della coroide è stato misurato utilizzando lo Spectralis SD-OCT (Heidelberg Engineering, Inc., Heidelberg, Germania) in modalità di scansione ad alta velocità e di imaging in profondità avanzata (cioè sei scansioni di linee radiali ampie 30 gradi centrate sulla fovea costituite da 30 fotogrammi).

La misurazione della lunghezza assiale è stata eseguita da un esaminatore ‘mascherato’ utilizzando lo Zeiss IOLMaster (Carlo Zeiss Mediatec AG, Jena, Germany) almeno 30 minuti dopo la cicloplegia utilizzando due gocce di ciclopentolato all’1% somministrate a 5 minuti di distanza. Per l’analisi sono state utilizzate cinque acquisizioni con una differenza massima di 0,02 mm e un rapporto segnale/rumore superiore a cinque.

RISULTATI

Un totale di 96 soggetti sono stati randomizzati. Dopo la randomizzazione, 89 soggetti (45 AOK e 44 OK) hanno iniziato il trattamento, mentre 11 AOK e 9 OK sono stati esclusi in diverse fasi dello studio per motivi vari, per un totale di 69 soggetti (34 AOK e 35 OK) completando lo studio di 2 anni.

Per le analisi ITT, quando l'allungamento assiale è stato incluso come variabile indipendente nel modello misto lineare, gli effetti fissi del trattamento erano significativi (rispettivamente P <0,001, P = 0,008). Le analisi PP hanno mostrato che l'allungamento assiale medio ± SD in due anni era rispettivamente di 0,17 ± 0,19 mm e 0,35 ± 0,20 mm nei gruppi AOK e OK; l'allungamento assiale medio complessivo 'aggiustato' nel gruppo AOK è stato di 0,18 mm inferiore a quello del gruppo OK in due anni (P <0,001). È stata osservata un'interazione significativa del trattamento per l'allungamento assiale (P = 0,003) e l'effetto principale del tempo e del trattamento è stato significativo (entrambi P <0,001).

Il modello misto lineare ha mostrato che l'allungamento assiale non era associato a nessuno dei parametri di base né nel gruppo né nei soggetti raggruppati (beta: da -9,756 a -0,001, tutti P > 0,05). Nel gruppo AOK, l'allungamento assiale è stato associato negativamente ai cambiamenti nella dimensione della pupilla fotopica (beta: -0,025, P = 0,031; Modello 2) e nello spessore della coroide (beta: -0,002, P <0,001; Modello 2), ma non con i cambiamenti nelle dimensioni della pupilla mesopica o i cambiamenti nell'ampiezza dell'accomodazione (beta: da -0,003 a -0,002, P = 0,709, 0,267, rispettivamente). Fatta eccezione per la variazione dello spessore coroidale (beta: -0,002, P < 0,001), non è stata trovata alcuna associazione tra allungamento assiale e modifiche in qualsiasi altro parametro nel gruppo OK (tutti P > 0,05).

Per entrambe le analisi ITT e PP, i cambiamenti nelle dimensioni della pupilla mesopica e fotopica nel gruppo AOK erano significativamente maggiori rispetto a quelli nel gruppo OK in tutte le visite post-trattamento (tutti P <0,05); cambiamenti (ispessimento) significativamente maggiori nello spessore della coroide sono stati osservati nel gruppo AOK rispetto a quelli nel gruppo OK (tutti P <0,05); nessuna differenza significativa tra i gruppi di UVA, BCVA o cambiamenti nell'ampiezza dell'accomodazione (tutti P > 0,05).

DISCUSSIONE

Per la dilatazione della pupilla, l'uso di una singola goccia di atropina allo 0,01% ogni notte ha comportato una dilatazione pupillare significativa di 0,54 - 0,75 mm e 0,39 - 0,55 mm rispettivamente in condizioni fotopiche e mesopiche. Questa lieve midriasi derivante dall'uso di atropina allo 0,01% spiega perché più soggetti AOK soffrivano di fotofobia rispetto a quelli del gruppo OK. Sebbene i soggetti AOK abbiano mostrato una maggiore riduzione dell'accomodazione, i cambiamenti non erano significativamente diversi tra i due gruppi di soggetti.

Questo studio è stato il primo a confrontare i cambiamenti nello spessore della coroide nei bambini che ricevevano un trattamento combinato di atropina e ortho-k allo 0,01% con quelli che indossavano le sole lenti ortho-k per un lungo periodo di due anni. C'è stato un cambiamento maggiore nello spessore della coroide (media: 15,0 - 23,0 μm) nel gruppo AOK rispetto al gruppo OK (media: -9,0 - 5,5 μm) in tutte le visite post-trattamento. Utilizzando un software personalizzato e una correzione manuale, il valore del coefficiente di ripetibilità (CR) intra-osservatore per la misurazione dello spessore della coroide con Spectralis SD-OCT è risultato pari a 10,0 μm.

É discutibile se le variazioni dello spessore della coroide post-trattamento contribuiscano in modo determinante alle variazioni della lunghezza assiale a breve e a lungo termine.

Inoltre, nel gruppo AOK, un allungamento assiale più lento è stato associato a un maggiore aumento della dimensione della pupilla fotopica, mentre non è stata osservata tale associazione nel gruppo OK. Poiché la pupilla fotopica ingrandita può portare ad un aumento dell'entità delle aberrazioni oculari di ordine superiore, una maggiore aberrazione di ordine superiore può fornire un segnale direzionale alla retina e di conseguenza alterare la crescita assiale dell'occhio.

Il trattamento combinato è stato ben tollerato, con solo pochi eventi avversi oculari reversibili ed effetti collaterali trascurabili. La dimensione della pupilla fotopica ingrandita e la coroide ispessita possono contribuire a una maggiore efficacia di ortho-k e/o atropina per il controllo della miopia.