Contattologia

In questo numero del BOOM Blog, porremo l’attenzione su uno degli argomenti più interessanti e di rilievo della contattologia rigida degli ultimi decenni.

Proporremo la traduzione parziale del primo articolo scientifico in cui si fa riferimento per la prima volta al trattamento Ortocheratologico e vedremo il contesto storico e optometrico in cui nasce.

Viene di seguito riportato uno dei primi articoli di rilevanza scientifica in cui si parla di ortocheratologia. Il testo è tratto da “The Australian journal of Optometry - Contact lenses and the Progression of Myopia” di R. j. Morrison del 30 settembre 1957.

Questo è un rapporto preliminare su uno studio della relazione tra la progressione della miopia e l'uso costante delle lenti a contatto.

Nella miopia raggi di luce paralleli si concentrano davanti alla retina con solo la normale innervazione tonica del muscolo ciliare. La miopia progressiva è la miopia che aumenta costantemente di quantità e comporta solitamente degenerazione e atrofia della coroide.

Questo studio coinvolge la progressione della miopia. Alcuni casi sono di tipo patologico. Tutti i casi hanno presentato una progressione costante nella quantità di miopia fino all’inizio dello studio. Nel corso degli anni si sono intraprese varie modalità di trattamento nel tentativo di arrestare la progressione della miopia. (…)

È nostra opinione che una lente a contatto corneale o micro corneale abbia l'effetto di ritardare o arrestare la progressione della miopia. Questo può essere dovuto al fatto che le lenti a contatto poggiano su uno strato di lacrime lontano dalla cornea, all'effetto di appiattimento causato alla cornea, allo stato del metabolismo corneale o per qualche altro motivo, ma i risultati indicano che non è necessario aumentare la potenza negativa della lente e in alcuni casi questa è diminuita dopo l'uso quotidiano costante delle lenti a contatto. Vista la coerenza dei risultati di questo sondaggio, raccomandiamo abitualmente l’utilizzo delle lenti a contatto prescritte per i nostri pazienti che soffrono di miopia in fase di progressione.

Riportiamo ora lo scritto di J. Mounford et al., nel libro “Orthokeratology - Principles and Practice” del 2004, in cui viene delineata la storia dell’Ortocheratologia e i vari step che hanno portato alla formulazione del termine Ortocheratologia notturna.

L'ortocheratologia è in uno stato di evoluzione costante da oltre 50 anni.

Nel 1962, George Jessen si scontrò con un certo dissenso alla conferenza dell'International Society of Contact Lens Specialists a Chicago quando descrisse per la prima volta la sua procedura di "ortofocalizzazione".

Jessen fu colui che introdusse il fattore omonimo che verrà descritto brevemente di seguito.

La tecnica ortofocale originale di Jessen consisteva nel rendere il raggio del BOZR uguale alla variazione di refrazione richiesta, utilizzando la regola generale di 0,20 mm di differenza nei raggi che risulta clinicamente equivalente a 1,00 D (Es: 0.60 mm di differenza sono equivalenti a 3,00 D). Tutte le attuali lenti a quattro e cinque zone, ad eccezione del BE, utilizzano una variazione del fattore di Jessen come mezzo per determinare il cambiamento di refrazione richiesto e il BOZR della lente. La variazione è un ulteriore aumento dell'appiattimento del BOZR come "fattore di compressione" e varia da 0,00 D a 1,00 D. Il resoconto dell'incontro è stato integralmente ristampato in Contacio (Nolan 1995) e costituisce una lettura interessante e piacevole. (...)

La cosa sorprendente è leggere i commenti quasi profetici di Newton Wesley sulla ricerca che dovrebbe essere fatta per porre la tecnica su solide basi scientifiche. (...)

Il nome "ortocheratologia" è stato coniato da Wesley durante il convegno in cui presentò il suo studio ed è stato adottato come termine riconosciuto dalla comunità scientifica per la procedura.

Kerns (1976) ha definito l'ortocheratologia come "la riduzione, la modifica o l'eliminazione di un errore di refrazione mediante l'applicazione programmata di lenti a contatto". (...) L'ortocheratologia è stata scoperta e sviluppata da optometristi ed è l'unica area della pratica legata al mondo delle lenti a contatto di cui possiamo rivendicare la totale paternità in termini di ricerca e sviluppo. È nostra. In segno di rispetto per tutti quei professionisti che hanno trascorso una vita dedicata allo sviluppo della procedura, si utilizzerà solo il termine "ortocheratologia" per descrivere il design, l'adattamento e la scienza alla base del processo di applicazione delle lenti a contatto. (...)

L'ortocheratologia tradizionale non disponeva di tutti i vantaggi attualmente accessibili, come la topografia corneale, la progettazione assistita da computer e i torni a controllo numerico (CNC): i successi ottenuti sono stati totalmente dovuti all'abilità e all'esperienza del singolo professionista. É sorprendente rendersi conto che molto è stato fatto in quei primi momenti e il lettore è incoraggiato a prendersi il tempo per rivedere il lavoro di quei primi pionieri.

Coon (1982) è stato il primo a pubblicare un'approfondita rassegna della letteratura sulle varie tecniche e filosofie nel suo studio del metodo Tabb.

Carney (1994) ha pubblicato un'eccellente analisi delle tecniche tradizionali, mentre Mountford (1997) ha esaminato gli studi controllati di Kerns, Coon, Brand e PoIse.

Questi tre studi controllati hanno portato alla scomparsa improvvisa e prolungata degli articoli pubblicati sull'ortocheratologia (Bara 2000). Le interviste con i professionisti che sono stati attivamente coinvolti nella procedura per la produzione di informazioni di base per il capitolo sulle lenti a contatto di Phillips & Speedwell hanno chiarito che c'erano forti disaccordi tra ciò che avevano ottenuto nella pratica clinica e ciò che era stato riportato negli studi (Mountford 1997). Di conseguenza, gli sviluppi sono stati perseguiti, e lo sono tuttora, da parte dei professionisti che applicano lenti a contatto nella pratica clinica quotidiana.

Il progresso in ortocheratologia è stato accelerato anche dal coinvolgimento accademico attivo, insieme al supporto delle due grandi aziende che producono i materiali di cui sono fatte le lenti.

Il primo rapporto di un nuovo avanzamento nell'ortocheratologia è stato pubblicato nel 1989 da Wlodyga & Bryla. Richard Wlodyga è un professionista di ampia cultura e dignitosa esperienza. Egli ha fondamentalmente adattato un concetto precedente descritto da Fontana ed ha avviato la rivoluzione della geometria inversa in ortocheratologia.

C'è chi considera la lente di Fontana una vera lente a geometria inversa, ma in realtà era una lente ad ottica ‘incassata’. Con la tecnologia di tornitura disponibile all'epoca era semplicemente impossibile produrre una vera lente a curva inversa.

Wlodyga ha ipotizzato logicamente che se una lente fosse stata realizzata con una curva base molto piatta o un raggio della zona ottica posteriore piatto (BOZR), il primo raggio periferico posteriore (BPR1) sarebbe dovuto essere più di 1.00 D più stretto della base.

L’idea iniziale era quello di realizzare una lente con una curva secondaria più stretta di 3,00 D per controllare la centratura e Fontana aveva bisogno di qualcuno che fosse in grado di realizzare questo tipo di geometria.

Fontana trovò nel californiano Nick Stoyan il professionista ideale per la realizzazione della lente a geometria inversa. La differenza di costruzione tra "ottica incassata", come descritto da Fontana, ed una vera lente a geometria inversa fu resa evidente proprio dal lavoro dell’ottico californiano. Stoyan ha sempre avuto grande reputazione di innovatore e produttore di lenti di altissima qualità. La sua natura perfezionista lo ha reso uno dei primi ad utilizzare i nuovi torni CNC che offrivano una qualità molto più alta in termini di finitura e riproducibilità.

La cooperazione tra Wlodyga e Stoyan è ciò che ha originariamente avviato l'ortocheratologia moderna.

Il Contex OK-3 era una lente di diametro totale (TD) di 9,6 mm con un diametro della zona ottica posteriore di 6,00 mm (BOZD), una curva inversa più stretta di 3,00 D (che forma il serbatoio lacrimale o TR) ed una curva periferica asferica di 0,50 mm. Se il diametro della lente veniva alterato, la zona ottica (BOZD) e la curva periferica (PC) rimanevano costanti, variando la larghezza TR.

Questa è stata la prima lente per ortocheratologia a tre zone e Stoyan ha ottenuto un brevetto per il design e l'uso della lente per ortocheratologia. A Siviglia era stato precedentemente concesso un brevetto per una lente con BOZR più stretto di 1,50 D per l'utilizzo in condizioni di chirurgia post refrattiva, ma nei documenti di brevetto non fu fatta menzione dell’ortocheratologia, quindi Stoyan può ancora rivendicare giustamente la paternità della lente. Wlodyga e Stoyan sono stati premiati per il loro contributo nel campo ricevendo il Founders Award al primo Simposio globale di ortocheratologia nel 2002.

La filosofia di adattamento della lente Contex si basava su rilevamenti della cheratometria centrale e temporale, con la prima lente applicata più piatta di 1,50 D (0,30 mm) del K piatto. Si susseguivano applicazioni di una serie di lenti progressivamente sempre più piatte e veniva accettata la lente più piatta che restituiva una correzione ottica maggiore. Un risultato del tutto imprevisto del nuovo design fu delineato dal fatto che in media, i risultati positivi raggiunti erano il doppio di quelli raggiunti con le tecniche tradizionali e nella metà del tempo. L'epiteto "ortocheratologia accelerata" è stato utilizzato per descrivere la tecnica. La gamma di lenti disponibili alla fine comprendeva BOZD da 6,00 a 8,00 mm con incrementi di 0,50 mm e curve inverse da 1,00 a 15,00 D più strette del BOZR. Sammi EI Hage ha applicato i dati topografici alla progettazione e all’applicazione delle lenti. Il BOZR si basava sul fattore di Jessen, in cui la lente liquida forniva la correzione refrattiva, ovvero, maggiore è il grado di miopia, più piatta è la lente.

Il resto della costruzione della lente è descritto nei termini di un'equazione polinomiale, anche se il progetto di base potrebbe ancora essere descritto come una lente a tre zone. La tecnica è stata denominata “cheratoriformazione controllata” (CKR).

Il problema principale con le lenti a tre zone CKR e Contex continua ad essere la mancanza di centratura della lente. Sono state apportate variazioni al diametro totale (TD) ed alle curve inverse e sono stati applicati sistemi di stabilizzazione prismatica, con scarso effetto. Tom Reim ha completamente ridisegnato le lenti a geometria inversa e ha utilizzato una curva di allineamento periferico più ampia per controllare la centratura. La curva di inversione era stretta (0,60 mm) e 'ripida’ e la curva di allineamento si estendeva fino a 1,00 mm di larghezza, con una relazione fissa con la superficie corneale. La lente è stata chiamata ‘Dreimlens’ e il processo è stato ribattezzato "ortocheratologia avanzata".

Più o meno nello stesso periodo, Mountford ha ri-progettato le lenti Contex ed ha aggiunto un'ampia periferia tangente (1,10 mm) per controllare meglio la centratura. Jim Day (Fargo Lens) ha variato il concetto di ‘Dreimlens’ dividendo le curve di allineamento in due sezioni, stabilendo infine una zona di allineamento iperbolica.

Lo stesso ha anche sviluppato la filosofia di adattamento che abbinava l'area della superficie posteriore della lente a quella della cornea e, come Reim ed El Hage, ha utilizzato una variazione del fattore di Jessen come mezzo per determinare il BOZR e il cambiamento di refrazione richiesto. Ulteriori variazioni sul tema ‘Dreimlens’ sono state sviluppate da Roger Tabb (Nightmove), John Reinhart e Jim Reeves (R&R), George Glady (Emerald e Jade), Nick Stoyan (serie Contex E) e Jim Edwards con il design WAVE.

Jerry Leggerton ha sviluppato il design della terapia refrattiva corneale (CRT) e ha cambiato la costruzione della curva inversa in quella di una curva sigmoidea che fonde efficacemente il BOZR con la curva periferica, che è una tangente.

La curva sigmoidea viene utilizzata per alterare l'altezza sagittale della lente, esercitando così un maggiore controllo sull'adattamento. Le tangenti sono state utilizzate anche da Mountford e Noack per le serie Contex T, Ideal e BE.

Tutti questi design hanno filosofie di adattamento diverse, ma svolgono tutte lo stesso lavoro e nessun design è intrinsecamente superiore all'altro. Ciò che è diverso è la filosofia di applicazione e se essa è basata sulla cheratometria o sulla topografia. Stuart Grant ha introdotto il concetto di ‘ortocheratologia notturna’. Dal momento che le lenti richiedono circa 8 ore al giorno per provocare un cambiamento effettivo, Grant ha pensato di utilizzare i nuovi materiali ad uso prolungato e che la lente potesse essere indossata durante la notte. Così facendo i pazienti potevano essere liberi da correzioni durante le loro ore di veglia. Questo ha presentato grandi vantaggi rispetto all'ortocheratologia diurna per ovvi motivi ed è diventato la forma di trattamento più comune in Australia già nel 1994.

L'ortocheratologia notturna era un concetto rivoluzionario.

Russell Lowe, un optometrista con sede a Melbourne, ha migliorato il processo di adattamento effettuando letture topografiche ripetute su ogni singolo paziente e calcolando la media e la deviazione standard di errore dello strumento. Ciò ha portato ad un netto miglioramento del successo alla prima applicazione e ad una riduzione degli errori commessi. Infine, nessuna revisione dei professionisti coinvolti nello sviluppo dell'ortocheratologia moderna sarebbe completa senza fare riferimento al dottor Kame. Roger Kame era un clinico universalmente molto rispettato che fu stabilmente invitato per conferenze ed eventi di formazione continua date le sue elevate competenze da conferenziere e la sua capacità di rendere facilmente comprensibili le questioni più complesse. Insieme a Todd Winkler, pubblicò il primo libro di testo sull'ortocheratologia accelerata e coniò il termine "lenti a geometria inversa". Essendo il primo ricercatore e clinico tradizionale a farlo, non solo ha dato maggior rilievo all'ortocheratologia, ma ha anche aumentato la crescente accettazione della procedura.

Il Roger Kame Memorial Award inaugurale è stato consegnato al Professor Brien Holden al Global Orthokeratology Symposium del 2002 a Toronto, Canada.