refrazione

Per il mese di Dicembre abbiamo pensato di rivedere un paio di test che utilizziamo nella pratica quotidiana della nostra attività clinica. Parleremo di due dei test più utilizzati per la valutazione dell’addizione da prescrivere. Prendendo spunto da un articolo scritto da Marc B. Taub e Paul A. Harris della Southern College of Optometry, valuteremo l’esecuzione di MEM e Cilindri Crociati Fusi (FCC). Troppo spesso questi due test vengono confusi non tanto nell’esecuzione del test stesso quanto nell’utilizzo. 

Una delle maggiori sfide nel trattamento dei soggetti presbiti più giovani con problemi di visione binoculare e di accomodazione è quella di trovare un valore addizionale adeguato. Un’addizione non va bene per tutti e non sempre le stime di addizione in base all’età sono veritiere e calzanti per tutti i soggetti esaminati, vale quindi la pena valutare caso per caso l’addizione adeguata. Ad alcuni professionisti è stato insegnato che i due metodi, MEM e FCC, sono intercambiabili. In realtà, i due metodi non potrebbero essere più diversi.

Il test FCC

Partiamo dalla descrizione di come dovrebbe essere svolto il test.

Eseguiamo il test FCC in condizioni di scarsa illuminazione. Per semplicità di esecuzione è consigliato utilizzare il forottero. Posizionare le lenti a cilindro crociato di fronte al soggetto, con il cilindro negativo a 90° (puntini rossi in verticale). Chiedere al soggetto di chiudere gli occhi, posizionare il reticolo orizzontale/verticale a 40 cm e aggiungere +0,50D di sfera OO (su entrambi gli occhi). Quando il soggetto apre gli occhi, chiedetegli quali linee appaiono più scure e più chiare. Se riferisce che le linee sono orizzontali, aggiungere lenti positive fino all’uguaglianza delle linee.  

Eseguiamo il test FCC in condizioni di scarsa illuminazione. Per semplicità di esecuzione è consigliato utilizzare il forottero. Posizionare le lenti a cilindro crociato di fronte al soggetto, con il cilindro negativo a 90° (puntini rossi in verticale). Chiedere al soggetto di chiudere gli occhi, posizionare il reticolo orizzontale/verticale a 40 cm e aggiungere +0,50D di sfera OO (su entrambi gli occhi). Quando il soggetto apre gli occhi, chiedetegli quali linee appaiono più scure e più chiare. Se riferisce che le linee sono orizzontali, aggiungere lenti positive fino all’uguaglianza delle linee. Questo è l’endpoint. 

Se il soggetto riferisce che le linee nitide sono quelle verticali, invece, aggiungere lenti negative fino al raggiungimento dell’uguaglianza. Anche in questo caso avremo raggiunto l’endpoint. 

I valori attesi del test FCC sono +0,50D (+/-0,50), per soggetti non presbiti. Il ritardo di accomodazione dovrebbe aumentare gradualmente in funzione dell'età del soggetto. Un'avvertenza da tenere presente è che se si riscontra un valore negativo, è meglio non utilizzare la stessa quantità di negativo durante il resto della sequenza di test. Se si riscontra una quantità maggiore di positivo, si considera un ritardo di accomodazione o una sotto-accomodazione, LAG. Al contrario, se si trova una quantità inferiore di positivo, si considera un ritardo nell'accomodazione o un eccesso accomodativo.

Esistono numerose varianti della procedura per quanto riguarda la lente di partenza. Nell’articolo, ad esempio, il Dr. Taub usa la sequenza discussa in precedenza, il Dr. Harris inizia senza lenti di partenza, solo con la refrazione per lontano, per determinare se il soggetto vede ciò che si aspetta e poi aggiunge una quantità positiva che equivale al numero di retinoscopia del punto di stress che ha ottenuto nei suoi test alla poltrona. Altri iniziano con +1,50D e aggiungono decrementi di 0.25 D fino a quando non viene riportata la prima preferenza verticale o l’uguaglianza. Per i soggetti presbiti (con età sopra i 50 anni), inserire +1.00 D in modo da consentire la visione del reticolo, aumentare di +0.25D se il target ancora non è percepito. Una volta che il soggetto è in grado di vedere il target somministrare il test come espresso in precedenza (Clinical Procedures for Ocular Examination, N.B. Carlson, D. Kurtz).

Il test dei Cilindri Crociati Fusi è un test utilizzato per il tentativo di addizione per il presbite o per valutare un ritardo o meno nell’accomodazione in quei soggetti in cui l’accomodazione è ancora in gioco. Nel nostro articolo, nello specifico, consideriamo questo test nel suo utilizzo per compensare la presbiopia.

MEM 

È una delle tante tecniche per la retinoscopia per la valutazione refrattiva da vicino. Lo scopo, come il test FCC in età non presbiopica, è quello di valutare la risposta accomodativa. Il MEM può essere completato in qualsiasi momento dell'esame, sia con gli occhiali in uso che con la potenziale nuova prescrizione. Collegare una scheda MEM del livello cognitivo appropriato (immagini e parole elementari o complesse) al retinoscopio e tenerla alla distanza di Harmon del soggetto, ovvero la distanza tra il gomito e la nocca media del paziente, o la distanza più vicina a cui la persona dovrebbe svolgere le attività. A qualsiasi distanza inferiore, indipendentemente dalle lenti prescritte, la quantità di stress visivo per vicino aumenta in modo significativo. 

Per neutralizzare il riflesso del portatore mentre nomina le immagini e legge le parole ad alta voce, si possono utilizzare lenti sciolte o barrette per schiascopia. Il trucco consiste nell'inserire la lente rapidamente e non lasciarla in posizione troppo a lungo, per evitare di influenzare la risposta accomodativa. La lente e la luce del retinoscopio non devono muoversi contemporaneamente; la lente deve essere in posizione prima che il retinoscopio inizi a spazzolare. 

Il risultato si basa sul presupposto che lo stimolo accomodativo a distanza sia pari a zero, quindi il MEM può anche determinare se il soggetto è sovra o sotto-corretto. Il risultato atteso è compreso tra +0,25D e +0,50D (+/-0,50). Come per il test FCC, quantità maggiori di positivo indicano un ritardo dell'accomodazione, LAG, mentre lenti plano a negative indicano LEAD. 

Questa tecnica è utilizzata nella diagnosi delle anomalie binoculari/accomodative. Nel momento in cui la risposta accomodativa è compromessa da una situazione di presbiopia conclamata il riflesso retinico è neutralizzato nel momento in cui la lente positiva posta davanti al soggetto consente a quest’ultimo di leggere il target posto sul retinoscopio

Le differenze 

Osservando questi due test, si notano delle differenze evidenti. Ogni professionista elabora un suo protocollo e una sua sequenza refrattiva per la valutazione di risposta e abilità accomodativa. Il Dott. Taub, ad esempio, somministra il test FCC dopo la valutazione e il raggiungimento dell'equilibrio binoculare, che è poi seguito dai test di accomodazione relativa negativa e positiva. Questo fornisce al professionista una potenziale lente da vicino, attraverso la quale possiamo condurre ulteriori test binoculari e accomodativi. Il test MEM, invece, è essenzialmente un test a sé stante che non fa parte della sequenza eseguita al forottero. Il dottor Harris aggiunge a questa sequenza i risultati di base-out e base-in.

Eseguiamo l'FCC con l’ausilio del forottero e il test MEM nello spazio libero. Una volta che si mette un paziente dietro il forottero, non si può mai essere sicuri di dove sia concentrata la sua attenzione. Il forottero è un oggetto estraneo che viene posizionato vicino al viso e che di per sé, secondo la nostra esperienza, può provocare alterazioni del punto prossimo.

Per quanto riguarda il target, il test FCC utilizza linee verticali e orizzontali, mentre il test MEM utilizza immagini e parole di dimensioni variabili. La risposta accomodativa è diversa a seconda degli obiettivi e delle componenti cognitive. Identificare un'immagine e leggere una parola ad alta voce è un certo livello di accomodazione, tutt’altro livello è guardare le linee nere e determinare quali sono più chiare o più scure. Entrambi richiedono concentrazione, ma i compiti sono molto diversi.

Il test MEM è un test oggettivo, mentre il test FCC è soggettivo. Per questo motivo il test MEM è preferibile quando si vuole ottenere una risposta oggettiva e non influenzata dalla valutazione soggettiva del paziente. L'interpretazione delle linee nere da parte del soggetto può talvolta essere problematica, portando a risultati che non hanno senso o che sembrano antitetici al resto dei dati dell'esame. Questo è uno dei motivi per cui alcuni professionisti abbandonano il test FCC dalla loro sequenza di esami. Eliminare un test che suscita più domande che risposte è la risposta più logica in questo caso.

Anche se il test FCC è soggetto a interpretazione, i suoi risultati non devono essere ignorati. Considerate il test FCC come una misura dell'efficienza e dell'efficacia con cui il soggetto utilizza il proprio sistema visivo. Se non c'è un punto finale evidente e il paziente oscilla tra varie risposte diverse ma uguali, forse questo ci dice come dobbiamo prescrivere e trattare la problematica del soggetto in un secondo momento. 

Senza un punto di arrivo ben definito, le lenti per vicino non sono più una scelta terapeutica. “La terapia visiva è un'opzione più appropriata per fornire al soggetto esperienze significative da utilizzare per costruire la propria biblioteca visiva”. Quando si utilizzano i risultati di uno dei due test per prescrivere una lente per vicino, è necessario lasciare al soggetto il buffer di +0,50D (il risultato atteso di ciascun test). Ad esempio, se il soggetto si presenta con un risultato del test FCC o del MEM di +1,00D, non è consigliabile prescrivere un'addizione di +1,00D. Il massimo da considerare è +0,50D. La prescrizione di un buffer può portare a ulteriori problemi per vicino e avere un impatto sulla rifrazione per lontano.

Il test MEM e il test FCC non possono essere utilizzati in modo intercambiabile. La presenza del forottero, i target diversi e la natura oggettiva e soggettiva dei test li rendono completamente differenti. Sta a noi professionisti decidere quale utilizzare in base alle esigenze soggettive, ma assicuriamoci di sceglierne uno e non impigriamoci nella valutazione dell’addizione utilizzando solamente le stime, come ad esempio quella di Duane e Donders, che conosciamo.