refrazione

L’intervento di cataratta è oggi uno degli interventi più comuni in oculistica, è poco invasivo, semplice da realizzare e con la tecnica di facoemulsificazione dura 10-15min c.ca.

Nel tempo ha avuto notevoli evoluzioni, l’idea della facoemusificazione venne nel 1965 a Charles Kelman, riprendendola dall’utilizzo degli ultrasuoni in campo dentistico, tecnica usata 2 anni dopo al Manhattan Eye Hospital per un’enucleazione di un occhio cieco ed entrata nella pratica clinica negli anni ’80.

L’idea dell’inserimento delle lenti intraoculari arrivò invece durante la seconda guerra mondiale, prima di allora i pazienti erano obbligati a portare spessi occhiali per compensare l’assenza del cristallino. Il Dr. Nicholas Harold Lloyd Ridley notò infatti che nei piloti feriti della Royal Air Force, gli occhi colpiti da schegge di plastica non mostravano segni di reazione avversa, contrariamente a cosa accadeva con i frammenti di vetro, qui nacque l’idea di IOL in PMMA , la prima fu impiantata nel 1952 a Philadelphia.

Oltre alle differenze tecniche , oggi l’intervento di cataratta si rivolge a un target molto più giovane. Non è più solamente utilizzato come mezzo per rimuovere le cataratte ormai bianche che non permettono più un’adeguata acuità visiva, che si effettua nei pazienti anziani, ma viene spesso utilizzato proprio come mezzo di chirurgia refrattiva per eliminare il vizio refrattivo in soggetti più giovani, sui 50 anni , aiutandosi con la scelta del cristallino multifocale per compensare anche la presbiopia. Questa richiesta nasce dall’esigenza attuale di avere una visione intermedio-vicina sempre confortevole e accomunata dalla negativa concezione psicologica che l’occhiale per presbiti “fa vecchio”, il soggetto sceglie quindi di operarsi.

Da qui aumenta l’impegno dello specialista nel consigliare la IOL più adatte alle esigenze del singolo e a calcolare il suo potere per andare a minimizzare il possibile residuo, a maggior ragione se ci troviamo nel caso di un paziente giovane con alte necessità .

Dopo avere appurrato l’idoneità della salute oculare del paziente e aver dato il via libera all’intervento lo specialista deve effettuare gli esami diagnostici specifici per effettuare i calcoli per la scelta del potere della IOL, gli esami sono : BIOMETRIA ad ultrasuoni o e TOPOGRAFIA corneale .

I parametri su cui i calcoli si basano sono dunque : lunghezza assiale del bulbo, k corneali, diametro orizzontale corneale (visibile), profondità della camera anteriore , i biometri di ultima generazione possono rilevare tutti i parametri e fare i calcoli automaticamente

Per calcolare il potere giusto della IOL da impiantare lo specialista deve conoscere le formule e affidarsi al risultato della formula che meglio rappresenta il caso , ci sono formule più adatte agli occhi lunghi, altre ad occhi medi, con camera anteriore più piatta o più alta, sta allo specialista affidarsi a una .

Le formule IOL iniziarono a essere formalizzate negli anni '60 e '70, quando Fyodorov ha introdotto una prima formula basata sui principi della vergenza rifrattiva teorica per prevedere la potenza della IOL che consentirebbe all'immagine rifratta di cadere sulla retina. La formula si basava su 3 variabili estratte dai dati biometrici: lunghezza assiale (AL), potere di rifrazione corneale (K) e profondità calcolata (postoperatoria) della camera anteriore (ACD). Anche se la formula di Fyodorov è stata utilizzata per le IOL della camera anteriore, ha evidenziato un'idea chiave della necessità di prevedere meglio la posizione della lente postoperatoria all'interno dell'occhio, comunemente indicata come posizione effettiva della lente (ELP).

La prima generazione di formule IOL si basava su un'unica costante fissa per ACD basata sul tipo di IOL, come la costante A nella prima formula SRK, questa formulazione ha portato a grandi errori nella rifrazione prevista. Allora le formule di seconda generazione, come SRK II e Hoffer (predecessore di Hoffer Q), hanno introdotto modifiche alla costante ACD in funzione della lunghezza assiale. Entrambe queste formule di prima generazione, basate sulla regressione, sono state sostituite dalle equazioni di terza generazione: SRK/T, Hoffer Q e Holliday 1. Queste si sono sviluppate da una serie di modifiche e aggiornamenti man mano che si acquisivano maggiori conoscenze su come la potenza della IOL cambia con i vari AL e la curvatura corneale dell'occhio.

Diversi studi hanno dimostrato che la formula SRK/T è più accurata delle altre formule di terza generazione negli occhi più lunghi, generalmente AL >26,0 mm, ma non è adatta per valori cheratometrici piatti poiché tende a ipermetropizzare e viceversa per K curvi tende a miopizzare.

Le formule delle lenti Holladay 1 e Hoffer Q richiedono solo le 2 variabili di lunghezza assiale AL e cheratometria per il calcolo della potenza della IOL. Entrambe queste formule propongono l'ottimizzazione delle costanti dell'equazione per una previsione più accurata dell'ELP. Holladay ha suddiviso l'ACD nello spessore corneale, distanza dall'endotelio corneale al piano dell'iride, oltre alla distanza dall'iride alla posizione della IOL. Quest'ultima grandezza, non nota in fase preoperatoria, è denominata “fattore chirurgo” ed è una costante che varia con il tipo di lente e richiede un'ottimizzazione. Hoffer Q introduce un altro metodo di calcolo dell'ACD e raccomanda l'ottimizzazione di questo ACD personalizzato. In sostanza, le formule di terza generazione tentavano di esprimere matematicamente la relazione positiva tra ACD e AL.

Nelle formule di quarta generazione è stata aggiunta una 3° variabile per cercare di minimizzare l’errore.

La formula di Haigis ha introdotto infatti tre costanti indipendenti, denominate a0, a1 e a2, nell'equazione per modificare matematicamente la curva di previsione della potenza della IOL, aggiungendo maggiore flessibilità alla formula. Tutte e tre le costanti possono essere ottimizzate tramite la regressione lineare per aumentare l'accuratezza di previsione della funzione. La formula di Haigis è particolarmente affidabile per camere anteriori molto basse.

L'algoritmo Holladay 2 ha ampliato il numero di parametri utilizzati nel calcolo della potenza della IOL a 7 variabili: AL, cheratometria, ACD, misurazione del bianco-bianco, spessore della lente (LT), rifrazione preoperatoria ed età. Sulla base di errori di previsione, questa formulazione sembra essere più accurata negli occhi di breve e media lunghezza,

La Barrett Universal II sta diventando accettata come una delle formule IOL più accurate in uso oggi, contribuendo alla sua crescente popolarità tra i chirurghi. La formula si basa su un modello teorico dell'occhio e mantiene la correlazione positiva tra AL e cheratometria e ACD. In diversi studi di confronto, il Barrett Universal II ha costantemente prodotto il calcolo della potenza più accurato rispetto a SRK/T, Holladay 1, Hoffer Q, T2, Haigis e Holladay 2, è considerata oggi come un Gold Standard.

Le nuove formule si differenziano anche per il fatto che utilizzano nuove basi di partenza, Olsen infatti utilizza ray tracing esatti e parassiali della luce ottica attraverso il mezzo rifrattivo nell'occhio, inclusa l'ottica specifica di una particolare IOL, per ricavare la posizione postoperatoria di quella lente. Nella formula di Olsen la costante del cristallino non è più correlata all'AL e alla potenza corneale ma alle caratteristiche del cristallino e alla dimensione della camera anteriore.

La formula di Kane è un'altra nuova formula della IOL che incorpora l'intelligenza artificiale con l'ottica teorica per la previsione della potenza della IOL. I parametri richiesti sono AL, potenza corneale, ACD, sesso e una costante A. Questa formula è indicata per i casi di cheratocono, insieme alla formula Barrett True K.

Un caso di una gestione complessa è quello degli interventi su cornee già trattate con chirurgia refrattiva PRK – Lasik – DK , casi in cui non si può fare affidamento sui valori cheratometrici attuali ma bisogna affidarsi a valori precedenti all’intervento. In questo caso è fondamentale richiedere al paziente ed esaminare tutta la documentazione pre intervento di refrattiva. In questi casi è buona pratica utilizzare la formula di Barrett True K.

Un altro parametro importante che lo specialista deve conoscere e che deve inserire nei calcolatori è l’indice di errore nell’incisione per inserire li cristallino, nei chirurghi esperti si aggira intorno alle 0,25 D ed ha influenza poiché potrebbe modificare l’astigmatismo corneale lasciando un residuo nella refrazione. Tuttavia spesso questo è utilizzato proprio per creare l’effetto opposto, ovvero per indurre un astigmatismo qual’ora non si volesse o potesse correggere l’entità con la IOL torica.

Purtroppo capita che a volte anche se sono state effettuate le misurazioni e i calcoli perfettamente, il risultato ottenuto non sia quello previsto e che risulti un residuo maggiore del previsto , questo può accadere per un dislocamento del cristallino artificiale dovuto a una pressione eccessiva a carico del visco elastico inserito a fine intervento. Ad esempio, una maggiore pressione può causare uno sfondamento della camera anteriore con conseguente miopizzazione del soggetto.

La selezione delle IOL per la chirurgia della cataratta è più accurata che mai grazie ai progressi nelle misurazioni biometriche e anche nei nuovi metodi di calcolo della potenza delle IOL. Inoltre, le formule IOL stanno diventando più accessibili ai professionisti poiché più formule vengono incorporate nelle macchine di biometria per un più facile inserimento dei dati. Le formule teoriche possono essere ottimizzate per ottenere risultati molto accurati, ma ogni formula tende a funzionare meglio in alcuni occhi rispetto ad altri. Le formule IOL più recenti e gli aggiornamenti IOL tentano di generare un unico algoritmo che produrrebbe risultati accurati su un'ampia gamma di dimensioni oculari.