refrazione

L’insufficienza di convergenza è un comune disordine della visione binoculare caratterizzato da un’inabilità nell’attivare o mantenere la convergenza necessaria per una visione da vicino singola e confortevole. 

L’ insufficienza di convergenza è il più frequente problema di visione binoculare, esclusi gli strabismi. Viene stimata una frequenza fino al 33% sul campione studiato. Oggi, con un’adeguata analisi visiva, vengono riscontrati molti casi, a partire dai più giovani che trascorrono molte ore su target a distanza ravvicinata: libri, smartphone, tablet, computer. La società odierna aumenta l’astenopia e la risposta sintomatologica del disordine.

L’insufficienza di convergenza è una condizione in cui si presenta exoforia da vicino, ortoforia o bassa exoforia da lontano, punto prossimo di convergenza superiore ai valori di norma, vergenze fusionali positive ridotte e un basso rapporto AC/A. Spesso è legata anche ad una insufficienza accomodativa.

L’insufficienza di convergenza è spesso associata a sintomi quali astenopia e cefalea dopo anche brevi periodi di lettura, affaticamento visivo, visione sfuocata o doppia, sonnolenza, difficoltà di concentrazione e problemi di comprensione di lettura. Da notare che alcuni casi di insufficienza di convergenza risultano asintomatici, mentre alcuni dei sintomi sopra elencati possono trovarsi anche in casi diversi dall’insufficienza di convergenza. 

L’associazione tra l’insufficienza di convergenza e i sintomi è stata investigata dal gruppo CIRS – Convergence Insufficiency Reading Study e successivamente dal CITT – Convergence Insufficiency Treatment Trial , i quali guidarono lo sviluppo del CISS – Convergence Insufficiency Symptom Survey.

Il CISS è un questionario valido per quantificare e monitorare i sintomi dell’insufficienza di convergenza in differenti classi di età ed è utilizzato per valutare l’effetto della terapia. Questo contiene 15 domande, le cui risposte si basano sulla scala Likert a 5 step (da “mai” a “sempre”). Il punteggio risulterà da 0 a 60, da sintomi completamente assenti a sintomi totalmente presenti. Come valore di soglia è stato considerato ≥16 per i bambini e ≥ 21 per gli adulti. Il CISS indaga sui più comuni problemi di visione ravvicinata ed è stato soggetto a numerosi studi per dimostrare la sua validità, riproducibilità, e utilità nella valutazione della persona con insufficienza di convergenza.

In Italia, nel 2020 è stato condotto uno studio per sperimentare la validità di un questionario CISS tradotto in italiano CISS_I. Questo venne sottoposto a 103 studenti universitari dai 18 ai 30 anni. Il CISS_I è stato fatto compilare ad ogni partecipante prima dell’esame optometrico, e poi successivamente dopo 15 ±3 giorni dalla prima compilazione per verificarne l’affidabilità. Per ogni domanda si poteva scegliere una risposta da 0 a 4, da mai a sempre, la cui somma dà un range di risultato da 0 a 60. Ogni partecipante è stato sottoposto a un esame optometrico comprendente: esame in lampada a fessura per escludere anomalie oculari, refrazione soggettiva (non ciclopegica) al forottero, BCVA, punto prossimo di convergenza (rottura e recupero), riserve fusionali (annebbiamento, rottura e recupero), stereopsi con TNO, e cover test con i prismi per valutare l’eteroforia.

I soggetti vengono classificati con insufficienza di convergenza quando presentano: exoforia XV almeno 4 D maggiore di quella XL, criterio di Sheard non rispettato o riserva fusionale positiva con rottura < 15 D, e punto prossimo di convergenza ≥ 6cm. Dai risultati troviamo che 19 soggetti (19,5%) furono clinicamente diagnosticati con insufficienza di convergenza, i punteggi dei loro CISS_I, fatti prima dell’esame optometrico, risultarono 16,1±8,8. Tra questi 19 solo 8 (42,1%) mostrarono alta sintomatologia con il CISS_I. Inoltre tra i restanti 84, 22 (26,2%) mostrarono alti risultati al CISS_I pur non soffrendo di insufficienza di convergenza, rappresentano dunque un falso positivo. 

Il questionario CISS_I risulta di facile applicazione per quantificare il disconfort visivo associato alla visione da vicino, ma non esaustivo per diagnosticare l’insufficienza di convergenza. Interessante sarebbe studiare il suo utilizzo come feedback dell’astenopia visiva durante e al termine di un percorso di rieducazione visiva.

Un altro studio interessante è stato pubblicato nel 2021 a Madrid su un campione iniziale di 700 bambini che frequentavano i primi anni di scuola. Il campione includeva bambini di età compresa fra 6-14 anni, con acuità visiva con o senza correzione di almeno 0.1 logMAR. Furono esclusi i casi di patologie oculari o strabismi, e di bambini con correzioni maggiori di: 0.50 di miopia, 1,50 di ipermetropia e/o 1.50 di astigmatismo. I test effettuati in questo studio sono stati: acuità visiva a 6m e 40cm, cover test per lontano e vicino, punto prossimo di convergenza, vergenze fusionali positive e negative. Con i criteri di esclusione i bambini esaminati furono 628 di cui 371 non mostrarono segni di insufficienza di convergenza, 148 (23,76%) mostrarono un sintomo, 76 (12,15%) due sintomi e 33 (5,30%) tre sintomi. I risultati di questo studio sono considerati simili o poco più alti rispetto a studi effettuati da altri autori su campioni di bambini della stessa età. In accordo con i CITT per diagnosticare l’insufficienza di convergenza è necessario che siano manifestati tre sintomi.

Questi studi ribadiscono quanto sia necessario oggi effettuare screening visivi, comprensivi dei test di visione binoculare, per lontano e vicino. Il questionario CISS può essere un nostro alleato nell’identificazione e studio della sintomatologia, anche sul lungo tempo, ricordandoci che non sempre è correlato all’insufficienza di convergenza. È necessario che la visione binoculare sia ottimale fin dai bambini nei primi anni di scuola, sia per garantire la performance che per eventualmente iniziare il trattamento quando è più efficace.