refrazione

Una buona visione binoculare richiede allineamento e coordinazione degli occhi (fusione motoria), la capacità del cervello di fondere immagini monoculari (fusione sensoriale) e lo sviluppo appropriato del sistema visivo e delle caratteristiche anatomiche. Una scarsa funzionalità di una qualsiasi di queste componenti può portare a una anomalia della visione binoculare, che può manifestarsi con disturbi visivi (ad esempio, diplopia), astenopia o soppressione.

Il sistema visivo umano si è evoluto per compensare piccole disparità nell'allineamento degli occhi. La disparità di fissazione è descritta come minuscoli disallineamenti degli assi visivi che non provocano la rottura della visione binoculare perché le immagini ricadono all'interno delle corrispondenti aree retiniche (area fusionale di Panum).

L'area di Panum è l'area retinica che circonda l'oroptero all'interno della quale le immagini monoculari possono cadere e la visione binoculare è mantenuta. Questa area orizzontalmente ovale varia la sua dimensione spaziale a seconda di diversi fattori tra cui l’area di stimolazione retinica; generalmente in aumento con l’eccentricità retinica.

I concetti teorici della disparità di fissazione sono stati stabiliti da Ogle e colleghi, e vengono misurati utilizzando test associativi. Questi test consentono un certo grado di visione binoculare con la mira del test vista da entrambi gli occhi, ma con parti della mira viste solo monocularmente. Rispetto ai test dissociativi (es.quelli che separano completamente la vista di ciascun occhio con nessuna sovrapposizione tra i due), i test associativi mirano a individuare la capacità di compensare l'eteroforia.

I test associativi non misurano l'entità dell'eteroforia, Mallett ha però progettato il suo test sulla disparità di fissazione per indicare la componente dell'eteroforia che il soggetto partecipante non riesce a compensare. Questo è stato descritto come prisma di allineamento ed è anche noto come eteroforia associata. Al contrario, i test dissociativi mostrano poca correlazione con i sintomi in quanto non danno alcuna informazione sulla capacità del sistema visivo di far fronte all'eteroforia. Yekta e Pickwell hanno studiato la relazione tra eteroforia, disparità di fissazione e sintomi associati. Non hanno trovato alcuna correlazione tra la grandezza dell'eteroforia associata e i sintomi associati e uno scarso legame tra eteroforia dissociata e disparità di fissazione. Ad ogni modo i partecipanti sintomatici richiedevano un grado significativamente maggiore del prisma di allineamento rispetto ai partecipanti asintomatici. È importante notare che sebbene il test di Mallett identifichi la presenza di una disparità di fissazione, questa non viene misurata, al contrario il prisma di allineamento che compensa la disparità di fissazione (eteroforia associata) è univocamente determinato.

Una revisione dei test sulla disparità di fissazione di Evans ha osservato che il test di Mallett è utile per predire l'eteroforia sintomatica da vicino, ma molto meno utile a distanza, forse perché l’eteroforia scompensata da lontano è meno comune.

La ricerca descritta in questo documento si concentra quindi solo su test di visione da vicino.

Diversi strumenti sono stati sviluppati per indagare la disparità di fissazione, due delle quali sono l'unità Mallett (progettata da RFJ Mallett negli anni '60) e la Thomson Vision Toolbox per iPad.

L'unità Mallett è uno strumento per la disparità di fissazione ampiamente utilizzato nel Regno Unito, tuttavia, lo sviluppo del Thomson Vision Toolbox ha offerto ai professionisti la scelta di un iPad per svolgere i test di disparità di fissazione. L'unità Mallett è stata progettata con l'obiettivo di ottenere le condizioni di visione più naturali, in modo tale che i test successivi possano essere eseguiti senza alcuna influenza da prove precedenti.

Prendendo in considerazione le differenze tra l’Unità Mallett e i test sulla disparità di fissazione per iPad di Thomson, queste variazioni potrebbero influenzare i risultati ottenuti.

Questo studio mira a indagare la misura in cui i risultati ottenuti dal test di Mallett convenzionale concordano con quelli trovati col test Thomson Vision. Questo studio valuta se i due strumenti identificano gli stessi partecipanti come aventi una disparità di fissazione e, quando è presente una disparità di fissazione, quanto i due strumenti concordino in merito all’entità del prisma di allineamento.

Materiali e Metodi

Mallet Unit

I marcatori del test di Mallett sono polarizzati dove, accoppiati con il posizionamento di filtri polarizzati davanti agli occhi, fanno sì che ciascun occhio veda solo un marcatore (stimolazione dicoptica). Tutte le altre componenti del test sono viste binocularmente, mantenendo così la fusione binoculare. Nello specifico l'associazione è garantita dall'apprezzamento binoculare del blocco di fusione centrale "OXO" e il testo circostante che funge da blocco di fusione periferico.

Thomson Vision Toolbox

Il professor David Thomson ha sviluppato un test optometrico tramite software grafico, inclusa un'applicazione per iPad, con la versione più recente rilasciata nel 2016. Il software è ''Vision Toolbox'' progettato da Thomson Software Solutions Ltd. (Hatfield, Regno Unito) per l'utilizzo su un iPad, e presenta una gamma di test per la visione da vicino.

La presentazione dicoptica dei marcatori in questo dispositivo si ottiene posizionando un filtro rosso su un occhio e un filtro verde sull'altro. L'associazione è ancora una volta mantenuta da entrambi gli occhi grazie al blocco fusionale centrale ''432 + 234”, mentre l’area grigia intorno funge da blocco fusionale periferico.

Soggetti e procedure

I criteri di inclusione sono stati i seguenti:

• Partecipare a una visita oculistica presso Aarons Optometrists, Ashington, Regno Unito.

• Età superiore ai 16 anni.

• Assenza di strabismo al cover test per vicino

• Capacità di riconoscere il carattere N12 monocularmente con ciascun occhio.

• Differenza di acuità visiva da vicino tra occhio destro e sinistro inferiore a 0.1 LogMar

Questo studio ha ricevuto un parere etico favorevole dal comitato etico istituzionale presso l'Università di Manchester. La natura di questo studio è stata spiegata a ciascun partecipante e il consenso è stato registrato.

I partecipanti hanno svolto i due test sulla disparità di fissazione in ordine casuale.

Karania ed Evans hanno dimostrato che le istruzioni fornite durante il test sulla disparità di fissazione possono influenzare i risultati ottenuti.

In sostanza, ai partecipanti è stato chiesto di concentrarsi sul bersaglio centrale a forma di croce e di segnalare se i marcatori monoculari erano allineati con il centro della croce o no. Se erano disallineati o se si muovevano, questo veniva

corretto con il relativo prisma di allineamento. Questa procedura è stata seguita per valutare l’eventuale disallineamento sia orizzontale che verticale.

Qualunque prisma di allineamento ricavato non è stato lasciato in posizione dopo che è stato determinato. Il prisma di allineamento ottenuto è stato registrato con segni che indicano la direzione della base; ''+'' per base esterna e base alta, ''-'' per base interna e base bassa.

I test si sono svolti in uno studio optometrico completamente illuminato, Pickwell et al. hanno infatti valutato che una scarsa illuminazione può aumentare il grado di disparità di fissazione. Mallett ha suggerito che un’illuminazione supplementare, ad esempio una lampada, dovrebbe essere diretta verso il test poiché i filtri polarizzati possono causare una riduzione della trasmissione della luce all'occhio.

Per entrambe le prove è stata utilizzata l'illuminazione della stanza disponibile. L'iPad è stato tenuto acceso alla massima luminosità. Al partecipante è stato chiesto di tenere il test alla loro distanza di lavoro preferita (misurata utilizzando un metro a nastro).

Entrambi i test sono stati eseguiti utilizzando la correzione refrattiva che il partecipante indossava abitualmente per le attività di visione da vicino.

Risultati

I dati sono stati ottenuti con successo da 80 partecipanti che

aveva un'età compresa tra 18 e 92 anni (media 49,6 anni, mediana 50,5 anni). Tutti i partecipanti, tranne uno, necessitavano di una correzione refrattiva per i test e la distanza media di esecuzione del test è stata di 38,5 cm (range 26 cm a 50 centimetri).

Dei due strumenti, l'iPad ha rivelato un numero più elevato di prismi di allineamento orizzontali, mentre l'unità di Mallett ha rilevato un numero più elevato di prismi di allineamento verticali. Sul piano orizzontale, i partecipanti hanno riportato deviazioni dei marcatori da 3 diottrie prismatiche base esterna a 8 base interna sul Mallett, mentre da 6 base esterna a 15 base interna su iPad.

Verticalmente, è stato rilevato il prisma di allineamento sull'unità Mallett da 1 diottria prismatica base alta fino a 3,5 base bassa e da 1 base alta fino a 1 base bassa su iPad.

Numerosi partecipanti (46,25% in orizzontale e 82,5% verticamente) non presentavano disparità di fissazione su nessuno dei due strumenti. Di coloro che hanno segnalato una disparità di fissazione orizzontale, molti (23,75%) hanno trovato una deviazione dei marcatori su entrambi gli strumenti, e un maggior numero di partecipanti ha segnalato un disallineamento esclusivamente sul Mallett.

In termini di disparità di fissazione verticale, l'82,5% dei partecipanti non ha riportato alcuna deviazione dei marcatori su nessuno dei due strumenti, e pochissimi hanno segnalato una deviazione su entrambi (2,5%).

Utilizzando i criteri di Jenkins et al. (1989), la maggior parte dei partecipanti aveva risultati non significativi su entrambi gli strumenti, 70% e 97,5% rispettivamente. Una disparità di fissazione significativa è stata trovata su entrambi gli strumenti più frequentemente nelle disparità orizzontali (30%) che in quelle verticali (2,5%).

Il test ha prodotto un valore di p = 0,357 e p ​​= 0,236 per la componente orizzontale e verticale rispettivamente. Con la soglia impostata a p = 0,05, in entrambi i casi è stata mantenuta l'ipotesi nulla, e non è stata trovata alcuna differenza significativa nei dati ottenuti dall'unità Mallett e dall'iPad.

La maggiore differenza nel prisma di allineamento tra il Mallett unit e iPad per un singolo partecipante è stata di 14 diottrie prismatiche in orizzontale e di 4 diottrie prismatiche in verticale.

Discussione e conclusioni

I risultati ottenuti hanno rivelato che quasi il 50% dei partecipanti non presentava alcuna disparità di fissazione su entrambi gli strumenti. Era presente però un maggiore accordo tra gli strumenti riguardo la disparità orizzontale rispetto a quella verticale. Riguardo il valore del prisma di allineamento tuttavia, gli strumenti concordavano maggiormente nella disparità verticale rispetto a quella orizzontale.

È interessante notare la gamma di risultati prodotti da ogni strumento. L'iPad ha prodotto maggiormente risultati sul piano orizzontale, mentre l'unità Mallett di più su quello verticale.

Il Wilcoxon Signed Rank Test ha rivelato che la differenza nel valore del prisma di allineamento su ciascun test è statisticamente insignificante. È probabile che questo sia dovuto dall’elevato numero di partecipanti non aventi bisogno di valori di prisma di allineamento diversi da zero. Pertanto, le differenze trovate nei valori diversi da zero del prisma di allineamento possono ritenersi significative. E’ stato definito clinicamente significativo una differenza nel prisma di allineamento ottenuto da ogni strumento ≥1 per i pre-presbiti e ≥2 nei presbiti.

Prendendo in considerazione la percentuale di partecipanti in cui gli strumenti davano risultati divergenti (21,25% in orizzontale e 2,5% verticalmente), torniamo alla questione se sarebbe clinicamente accettabile utilizzare questi strumenti in modo intercambiabile. Ciò è ulteriormente supportato dalla diffusione dei dati di Bland e Altman in cui il prisma di allineamento orizzontale potrebbe differire fino a 4 diottrie prismatiche e quello verticale di 1 diottria prismatica. Se i valori del prisma di allineamento per l’unità Mallett sono applicati all'iPad, questo potrebbe potenzialmente portare a una differenza molto grande nel prisma prescritto, col rischio di una prescrizione per occhiale sbagliata.

Questo studio rivela che l'unità Mallett convenzionale e il test sulla disparità di fissazione per iPad producono risultati diversi, in molti casi in modo clinicamente significativo. Il prisma di allineamento nei soggetti con disparità di fissazione risulta di valore diverso nei due strumenti. Raccomandiamo quindi di non utilizzare gli strumenti in modo intercambiabile.

Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare quale strumento rilevi meglio l'eteroforia sintomatica, quale sia più indicato per la prescrizione del prisma e per la ripetibilità del test.

Tuttavia, mentre alcuni studi indicano che l'unità Mallett è utile per le prescrizioni prismatiche, non ci sono prove simili sulla validità della Thomson Vision Toolbox. Considerato che la presente ricerca mostra che il test di Thomson non è intercambiabile con l'unità Mallett, ciò solleva interrogativi sulla sua utilità clinica.